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Dados do Segurado (Proprietário)

Segurado*:

Data nasc:
(dd/mm/aa)

Sexo*:

Masc Fem

Estado Civil:

CPF*:

CEP Residencial*:

Tel Residencial:

Tel Comercial:

Tel Celular:

E-mail*:

Dados do Veículo

Veículo*:

Zero:

Sim Não

Ano/Modelo*:

Portas:

Alarme:

Sim Não

Tipo:

Kit Gás:

Sim Não

Financiado:

Sim Não

Opcionais:

Dados do principal condutor
Nome:
Data de Nascimento:	CPF: aa)
Sexo:	Masc Fem
Estado Civil:
Profissão:
Possui filhos:	Sim Não
Idade(s):
Dirigem:	Sim Não
Sexo:	Masc Fem Ambos Sem filhos
Reside:
Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo da Habilitação:
CEP Pernoite*:
Veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses:		Sim Não
Foi localizado:		Sim Não
Utiliza o veículo para:
Qual a distância, considerando somente a ida, da residência até o trabalho?		Km
Qual a relação do condutor com o proprietário?
Possui garagem ou estacionamento fechado:
na Residência*:	Sim Não
no Trabalho*:	Sim Não Não Trabalha Não Utiliza
na Faculdade/Escola*:	Sim Não Não Estuda Não Utiliza

Outro Condutor

Nome:

Data de Nasc:

(dd/mm/aa)

Sexo:

Masc Fem

Estado Civil:

Qual a relação do condutor com o proprietário?

Perfil do Seguro

Seguro:

Novo Renovação

Cia:

Classe Bônus:

Apólice:

Houve sinistro:

Sim Não

Valor Mercado:

%

R$:

RCF / DM:

DC R$:

APP:

DMN:

Carro Reserva:

Sim Não

Cobertura de Vidro:

Sim Não